様式第1号(第3条関係)
臨海学校利用許可申請書
年　　月　　日
　　(宛先)臨海学校指定管理者
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　	団体名
代表者氏名	
電話番号　　(　　)　　　　　　　
　次のとおり利用したいので申請します。	受付番号	　	
利用目的	1　学校行事
2　一般利用	
利用期間	年　　月　　日から　　月　　日まで(　　泊　　日)	
利用人員及び利用料金	区分	男	女	計	利用料金(1泊・2泊・3泊・4泊・5泊)	備考	
	学校行事	小学生	人	人	人	円	　	
		　引率教職員	人	人	人	　		
	一般利用	小学生	人	人	人	円	未就学児童
　　　人
(無料)	
		中・高校生	人	人	人	円		
		大学生・大人	人	人	人	円		
	合計	人	人	人	円	　	
　　臨海学校所在地　新潟県長岡市寺泊田ノ尻603番地　　　　　　　 電話番号　0258―75―2557
　　※　太枠の中は、記入しないでください。